Tratamiento alternativo para las lesiones fibróticas del tejido subcutáneo
Uso del 5-fluoruracilo intralesional en fibrosis subcutáneasIntralesional 5-fluoruracil in subcutaneous fibrosis
Diego Schavelzon, Guillermo Blugerman, Gabriel Bonesana
Cirujanos plásticos del Centro B&S de Excelencia en Cirugía Plástica, Buenos Aires, Argentina.
Resumen
Los autores presentan un tratamiento alternativo para las lesiones fibróticas del tejido subcutáneo. La terapéutica se basa en la utilización de 5-FU según el protocolo de Fitzpatrick. Se han obtenido resultados sorprendentes en cicatrices postraumáticas, postquemaduras y postquirúrgicas, así como en granulomas consecutivos a inyecciones de relleno (silicón y acrilato).
Palabras clave: 5-fluoruracilo, fibrosis subcutánea, cicatrices postquirúrgicas, quemaduras, implantes
Abstract
The authors report an alternative treatment for fibrotic lesions of the subcutaneous tissue. This is based in the use of 5-FU according to Fitzpatrick's protocol. There have been outstanding results in post-traumatic, post-burn and post-surgical scars, as well as in granuloma secondary to filling injections (silicone and acrylate).
Key words: 5-fluoruracil, subcutaneous fibrosis, post-surgical scars, burns, implants
Correspondencia:
Centro B&S de Excelencia en Cirugía Plástica, Billinghurst 2192, Buenos Aires, Argentina.
www.clinicabys.com
Fecha de aceptación: octubre, 2003.
Introducción
El 5-fluoruracilo (5-FU) es un fármaco citostático de acción antimetabólica que inhibe la formación de dna, con potencial toxicidad selectiva para el epitelio displásico, por lo que se utiliza desde hace muchos años como antineoplásico en el tratamiento de distintos tipos de cáncer. Se ha usado en forma tópica con éxito en el tratamiento de lesiones premalignas y malignas de la piel y las mucosas.
Como antifibrótico se comenzó a utilizar en los años sesenta en oftalmología para la prevención de la cicatrización después de la cirugía de glaucoma, y para prevenir la recidiva después de la cirugía de pterigión.1-4
Figuras 1 y 2. Retracción fibrosa del párpado superior antes y después de una única infiltración de 0.3 ml de 5FU.
En febrero de 1999 se lo preconizó como apto para la prevención de las adherencias fibrosas posteriores a la cirugía de reparación de tendones.5 En marzo de 1999 Fitzpatrick publicó su trabajo sobre la aplicación del 5-FU en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas y queloides, mostrando su experiencia en más de mil pacientes a lo largo de siete años.6 La lectura de este magnífico trabajo nos motivó para usar este medicamento en ese tipo de lesiones de tan difícil tratamiento.7
Se ha comprobado en cultivos de laboratorio que el 5-FU reduce mínimamente la producción de colágeno de los fibroblastos normales; sin embargo, lo reduce drásticamente en los fibroblastos enfermos como los de la enfermedad de Dupuytren, actuando aparentemente sobre el gen que controla la cantidad de producción proteica o el mensajero. Aparentemente, también contrarresta la habilidad del factor de crecimiento TGF1 para estimular la producción de colágeno.8
Movilizados por los resultados que obtuvimos, y ante la presencia en la práctica diaria de otras patologías asociadas a la excesiva producción de tejido fibroso, iniciamos su utilización en lesiones fibrosas del tejido subcutáneo.
Material y método
Existe un grupo de pacientes que presenta una producción excesiva de tejido fibroso cicatrizal a nivel del tejido celular subcutáneo, sucesivo a distintos tipos de traumatismos quirúrgicos y no quirúrgicos (Figuras 1 a 4 y 8 a 9). Entre las fibrosis postquirúrgicas podemos mencionar:
1. Cicatrización excesiva en el tejido celular subcutáneo, posterior a cirugías abdominales.
2. Retracciones fibrosas de la axila posteriores a vaciamientos axilares durante tratamientos oncológicos (Figuras 5 a 7).
3. Fibrosis excesivas en la zona de la punta nasal post
rinoplastia (Figuras 12 y 13).
4. Ectropión palpebral postblefaroplastia.
5. Retracciones postmastoplastia por vía periareolar.
Y entre las fibrosis no quirúrgicas:
1. Fibrosis posteriores a la introducción de materiales de relleno inyectables con fines cosméticos (siliconas, acrilatos, bioplastic) (Figuras 10 y 11).
2. Fibrosis postinyecciones medicamentosas en el glúteo.
3. Secuelas de quemaduras de segundo o tercer grado.
4. Fibrosis postpiercing.
5. Cicatrices fibrosas postraumáticas de labio.
6. Cicatrices retráctiles de acné.
Figuras 3 y 4. Retracción postraumática fibrosa en el glúteo en una paciente que hacía patinaje artístico y siempre se golpeaba en la misma zona. Antes y después de cuatro aplicaciones de 5 FU.
Técnica. Siguiendo el protocolo sugerido por Fitzpatrick, utilizamos una mezcla de 5-FU y triamcinolona en proporciones de 0.9 ml de 5-FU 50 mg/ml y 0.1 ml de triamcinolona 20 mg/ml.
Nos fijamos en forma empírica un límite de 3 ml de esa mezcla por sesión con el fin de evitar la aparición de efectos sistémicos del 5-FU, a pesar de encontrarnos muy por debajo de las dosis administradas habitualmente durante los tratamientos oncológicos (2 500 mg por metro cuadrado de superficie corporal).
Figuras 5, 6 y 7. Retracción de la axila postvaciamiento ganglionar en una paciente con cáncer de mama. Antes, durante y un año después de la cuarta aplicación.
Las infiltraciones se realizaron a través de punciones múltiples en el corazón de la zona fibrosa, hecho comprobado por la palpación y por la resistencia observada a la introducción del material y la presión necesaria sobre el émbolo.
Se realizaron sesiones de infiltración semanales durante las primeras cuatro semanas, y luego se espaciaron a infiltraciones quincenales. En algunos pacientes no fue necesaria más de una infiltración de 0.3 ml, como en los casos de supratip nasal fibroso.
La mejoría se valoró en referencia a la disminución de la dureza de la fibrosis, en la pérdida de volumen y en la disminución de la retracción cutánea. Los cambios fueron objetivos desde la primera sesión y se continuaron las aplicaciones hasta el momento de la estabilización del proceso y la falta de observación de mejoría. También se observó una mejoría en la sintomatología dolorosa en los pacientes que la presentaban.
Figuras 8 y 9. Queloide retroauricular post lifting antes y después de
cuatro aplicaciones de 5FU.
Figuras 10 y 11. Caso de siliconomas en la región del mentón en un paciente transexual.
El tratamiento de estas fibrosis resultó en una mejoría tanto en el aspecto cosmético como funcional de las zonas tratadas. En algunos casos se complementó con tratamiento quinesiológico.
Figuras 12 y 13. Un caso de infiltración en una paciente operada de nariz que presentaba una fibrosis conocida como supratip. Antes y después de una sola infiltración con 0.3 ml de 5FU.
Casuística
Consultar la tabla adjunta.
Histopatología
Se obtuvo material para estudio histopatológico en dos pacientes que debieron realizar un tratamiento quirúrgico secundario para la obtención de un mejor resultado. En la paciente del ectropión del párpado superior por retracción fibrosa postquirúrgica se decidió, junto con la paciente, la infiltración unilateral del párpado izquierdo, que presen taba úlceras de córnea en repetición.
En el momento de la cirugía, un mes después de la infiltración, se resecaron los tejidos cicatrizales subcutáneos de ambos párpados y se remitieron al patólogo en frascos separados.
En el preparado se observó una disminución notable de la fibrosis y un ordenamiento de las fibras colágenas en el tejido que había sido previamente tratado con 5-fluoruracilo. Los resultados pueden verse en las ilustraciones (Figuras 14 y 15). En el tejido correspondiente al párpado derecho, que no fue infiltrado con 5-FU, se observa una proliferación de tejido fibroso con fibras de colágeno formando ovillos y gran cantidad de fibroblastos, mientras que en el tejido correspondiente al párpado izquierdo, que fue infiltrado en dos oportunidades, se observan fibras colágenas en disposición paralela y un menor número de fibroblastos.
Figuras 14 y 15. Histología con el clásico aspecto del queloide, con las fibras de colágeno en disposición de ovillo de hilos; la otra es después de la aplicación de 5FU, única dosis, donde se ven las fibras colágenas más ordenadas linealmente.
Conclusiones
Se presenta una nueva alternativa para el tratamiento de las fibrosis subdérmicas y subcutáneas, así como para las retracciones y deformidades de la piel provocadas por esas fibrosis. Estas fibrosis pueden ser tanto quirúrgicas como no quirúrgicas y debidas a cirugía abdominal u oncológica, por inyección de medicamentos o aplicación de sustancias de relleno y cicatrices retráctiles de acné.9
Los resultados de la infiltración intralesional de una solución de 5-FU y esteroides en baja concentración han demostrado ser efectivos por clínica e histopatología en la disminución de la producción de colágeno, así como favorecedores de la reorganización de esas fibras cicatrizales.
Referencias
1. Yamamoto T, Varani J, Soong HK, Lichter PR. Effect of 5-fluorouracil and mitomycin on cultured rabbit subconjunctival fibroblast. Ophthalmology 1990; 97: 1202-1210
2. Yeats RP, Ford JG, Stanton CA, Reed JW. Topical 5-fluorouracil in the intra-epithelial neoplasia of the conjunctiva and cornea. Ophthalmology 1995; 102: 1388-1444
3. Lee DA, Shapourifar-Tehrani S, Kitada S. The effect of 5-fluorouracil and cytarabine on human fibroblasts from Tenon's capsule. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990; 31: 1848-1855
4. Uso do 5-fluorouracil no intra-operatório da cirurgia do pterígio. Faculdade de Medicina de Botucatu–UNESP. www.hospvirt.org.br
5. Alkali A, Khan U, Khaw P et al. Decrease in adhesion formation by a single application of 5-fluorouracil after flexor tendon injury. Plastic & Reconstructive Surgery 1999; 103 (1): 151-158
6. Fitzpatrick R. Treatment of inflamed hypertrophic scars using intralesional 5-FU. Derm Surg 1999; 25 (3): 224-232
7. Blugerman G. Keloids and hipertrofic scars. Congreso de Cirugía Plástica del Cono Sur, Porto Alegre, Brasil, mayo 2001
8. Jemec B, Linge C et al. The effect of 5-fluorouracil on Dupuytren fibroblast proliferation and differentiation. Chir Main 2000; 19 (1): 15-22
9. Blugerman G, Schavelzon D, Dreszman D. Intralesional use of 5-FU in subcutaneous fibrosis. J Drugs Dermatol 2003; 2: 169-171
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AHANAOA A. C.
Miguel Leopoldo Alvarado, N.D.
Fundador y Presidente
http://www.nutriologia-ortomolecular.info/
