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Fatiga crónica y fibromialgia con depresión asociada. Neurociencia aplicada
Félix E. F. Larocca f.larocca@codetel.net.co
Manifestaciones Clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
Síndromes de la Fatiga Crónica y Fibromialgia, la Depresión asociada y la Neurociencia Aplicada
Existen dos entidades poco comunes, no bien estudiadas y mucho menos comprendidas, que, de sorprendente manera, desafían la sagacidad y el estado de presteza del ojo clínico de cualquier médico.
Éstas son:
- El síndrome de la fatiga crónica (SFC) y
- La fibromialgia (FM).
Ambas condiciones son reconocidas por sus ambiguas sintomatologías y asimismo porque ambas despiertan controversia en su explicación y en su entendimiento.
Para empezar esta ponencia, primero haremos una breve descripción clínica del síndrome de la fatiga crónica --- la más reconocida de las dos.
El Síndrome de fatiga crónica (SFC) también llamado en el pasado encefalomielitis miálgica, y para el que ahora se recomienda el nombre combinado EM/SFC (Encefalopatía Miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica) es una enfermedad poco común. Su característica principal es la de sentir una gran fatiga y síntomas relacionados con ésta, resultando en cansancio y dolores extremos asociados al esfuerzo físico.
Esta entidad clínica fue identificada en los países anglosajones a mediados de los años 80. La Organización Mundial de la Salud la considera como una enfermedad neurológica severa y aparece en la lista norteamericana de enfermedades infecciosas recientes, recurrentes y resistentes a los medicamentos.
Debemos de aclarar, que, aunque la enfermedad se categoriza como “infecciosa”, que esta última etiología aun no se ha confirmado.
Los síntomas característicos son los siguientes:
- Inicio generalmente repentino, a veces después de un cuadro similar a una gripe. También puede aparecer tras una infección como la mononucleosis infecciosa o siguiendo otras enfermedades víricas.
- Astenia y fatiga fácil, que no merman con el descanso, y sin haber realizado esfuerzo físico son hallazgos característicos.
- Típicamente, la enfermedad evoluciona con desorientación, pérdidas de memoria a corto plazo, confusión e irritabilidad --- signos de afectación neuro-cognitiva.
- Trastornos del sueño: insomnio nocturno, sueño no reparador, e hipersomnia diurna, con frecuencia se asocian.
- Dolor muscular persistente que conlleva a la incapacidad, es manifestación común.
Además se reportan los siguientes síntomas:
- Faringitis recurrente.
- Dolor a la palpación de ganglios linfáticos del cuello y axilas.
- Fiebre ligera.
- Dolores de cabeza.
- Fotofobia.
- Cuadros de ansiedad o depresión.
La relación con la anorexia nervosa es común, como asimismo es frecuente su asociación con otras condiciones, lo que conlleva a que se la considere, erróneamente, secuela de las mismas o como depresión residual --- hecho, que por sus posibilidades diagnósticas equivocadas, debe de permanecer presente en el pensamiento del clínico perspicaz.
Esta condición se encuentra, a menudo, asociada con otra entidad de posibilidades crónicas, conocida como la fibromialgia; con la que, sola o en aislamiento, afecta un estimado 5 al 6% de la población mundial de las mujeres --- víctimas principales, de ambas dolencias.
Hasta ahora, no existen pruebas diagnósticas de laboratorio para su diagnóstico. Como tampoco existen tratamientos específicos.
De la mayor importancia es que, a menudo, algunos médicos la confunden con trastornos afectivos o, peor aún, con los disturbios hipocondríacos.
Antes de proseguir, recalcaremos que en esta tesis se estudian dos entidades que, por sus considerable incidencias, afectan una gran proporción de mujeres jóvenes, enfermedades que pueden ser mal-diagnosticadas y que, causan significante incapacidad a sus víctimas.
En seguida nos ocuparemos con el estudio de la fibromialgia, la que será asociada con la presentación de un caso clínico. Terminando con un análisis de la pato fisiología de ambas enfermedades, optando por hacerlo, aplicando conocimientos derivados de la neurociencia.
La fibromialgia (FM) se refiere a un grupo de trastornos comunes pseudo-reumáticos, no articulares, caracterizados por dolor y rigidez de intensidad variable de los músculos, tendones, y tejido blando circundante; acompañados por un amplio rango de otros síntomas. No es mal contagioso. Lo padece entre el 3% y el 6% de la población mundial y es reconocido con mayor frecuencia en mujeres de entre 20 y 50 años. El término fibromialgia fue acuñado en 1976 y proviene del latínfibra (fibra), del griegomio (músculo) y algia (dolor).
La etiología es desconocida.
Sin embargo, aunque las causas aún no han sido esclarecidas, se piensa que puede estar ocasionada o agravada por el estrés, físico o mental, traumatismo emocional o físico, exposición excesiva a la humedad o al frío, sueño deficiente o como parte del cuadro clínico de una enfermedad reumática.
Algunas teorías apuntan hacia a una predisposición genética, destacando especialmente las investigaciones sobre el gen COMT y genes relacionados con la actividad de la serotonina y la sustancia P. En muchos casos, los pacientes con "fibromialgia" presentan bajos niveles de serotonina y triptófano --- neurotransmisores involucrados en la regulación de los impulsos nerviosos --- así como de elevados niveles de la sustancia P en el líquido cefalorraquídeo. Algunos investigadores reportan el hallazgo de un bajo nivel de flujo sanguíneo a nivel de la región del tálamo cerebral y anormalidades en la actividad de la citosina.
La sustancia P es un polipéptido que actúa como neurotransmisor en la conducción de impulsos de dolor desde la periferia al sistema nervioso central (SNC).
Muchos de los casos, empiezan después de hechos desencadenantes, como infecciones virales o bacterianas, accidentes de todo tipo, separación matrimonial, problemas con los hijos, muertes inesperadas, y otros. En ocasiones aparece después de sufrir enfermedades que debilitan el sistema inmune, tales como son la artritis reumatoide o el lupus --- aunque todo esto no parece que sea la causa específica, sino que despierta una anomalía oculta en la regulación de la capacidad de respuesta a determinados estímulos dolorosos.
La ansiedad y la depresión no se cree que sean causales en el comienzo de la fibromialgia sino que aparecen como reacción al malestar continuado que provoca la enfermedad --- este hecho es de la mayor importancia, porque los síntomas, solapando a veces entre ellos, se confunden en su interpretación diagnóstica.
Dentro de las teorías actuales sobre la patogénesis de la fibromialgia, se encuentran las alteraciones en la arquitectura del sueño: caracterizadas por sueño fragmentado y disminución de las fases profundas del sueño no REM, entre otras. Además se presentan alteraciones en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo (disautonomía) y fenómenos de procesamiento anormal del dolor. También, se han descrito alteraciones ultra estructurales en biopsias de músculo en dichos pacientes.
Siempre debe de recordarse que las causas del SFC y las de la fibromialgia se desconocen.
Otros esfuerzos se han hecho para explicar ambas enfermedades, basadas en teorías que abarcan las relaciones complejas entre los mecanismos de sueño-vigilia, alteraciones del ritmo circadiano, de las actividades del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, de los centros de procesamiento de las vías del dolor y del sistema nervioso autónomo como alteraciones en el tono autonómico o simpático-vagal. Este padecimiento es entonces considerado, como expresión de un modelo integral, o como afección del sistema psico-neuro-inmuno-endócrino.
Existen descripciones de casos de "fibromialgia" en los que las manifestaciones clínicas coinciden con las de una infección viral, o bacteriana (por ej. la enfermedad de Lyme), afectación reumática, e incluso con algún trastorno psicológico, sin embargo aún no se ha podido establecer una correlación bien definida.
Investigaciones recientes han comenzado a explorar distintas áreas del cerebro con técnicas avanzadas de imagen magnética y neurocirugía, una hipótesis fuertemente apoyada por la comunidad científica sugiere que la fibromialgia está causada por un defecto interpretativo del sistema nervioso central que percibe de forma anormal --- o que confunde --- las señales para el dolor --- y más que nada, las del sueño como actividad hipotalámica.
Manifestaciones Clínicas
La fibromialgia ocasiona dolor músculo-esquelético generalizado, debilitamiento intenso y agotador; trastornos del sueño, alteraciones del ritmo intestinal, rigidez en las extremidades superiores e inferiores, y muy frecuentemente episodios depresivos acompañados de crisis de ansiedad, como complicaciones.
Los sitios frecuentes en los cuales se detectan los dolores de la fibromialgia incluyen la región lumbar, cuello, tórax y muslos. La alteración de los músculos se refiere a un calambre doloroso y localizado que en ocasiones se asocia con otros problemas. En algunos casos se observa espasmo muscular localizado.
Puntos sensibles en la fibromialgia
Los trastornos del sueño son muy frecuentes en pacientes con dicha condición. Estos trastornos consisten básicamente en insomnio persistente e intratable, pesadillas recurrentes, sueño no reparador que puede ser el causante de un trastorno conocido como hipersomnia diurna, y la presencia de de descargas musculares, frecuentes y dolorosas, durante el sueño.
Otros síntomas adicionales son proteicos en sus manifestaciones, por ello tienden a confundir el proceso diagnóstico y a quien trata de establecerlo.
Cansancio y fatiga
Típicos del SFC y de la fibromialgia, están presentes en todas las actividades que realizan las personas con ambas condiciones, por lo que sus tareas cotidianas se ven inevitablemente dificultadas. Dependiendo de la gravedad y de la variación del grado, este cansancio puede ser desde soportable hasta constituir un hándicap casi infranqueable que limita toda tarea de la víctima, tanto dentro del ámbito familiar como laboral.
Ahora bien, aunque en algunas ocasiones el cansancio puede ser agobiante y los síntomas parecidos a los de la fatiga crónica, hay que saber que esta enfermedad, entre sus características, cuenta con un cansancio/fatiga mucho más profundos y debilitantes que los presentes en el SFC. En todo caso es el especialista correspondiente quien tiene que diagnosticar una u otra enfermedad o bien las dos, ya que también es posible que se padezcan conjuntamente.
Diagnóstico
Se basa de manera exclusiva en la historia clínica detallada, el examen físico, sujeto a la diferenciación diagnóstica con otras enfermedades que pueden causar síntomas parecidos, la anamnesis meticulosa y el entendimiento de los síntomas y de cómo pueden éstos explicar el cuadro clínico.
No existen pruebas de laboratorio específicas.
A veces, la tensión y la inactividad asociadas pueden causar el sobrepeso y la obesidad, como asimismo pueden ocasionar variedades de depresiones reactivas.
La fibromialgia se confunde frecuentemente con otros padecimientos reumáticos diferentes como el Lupus Eritematoso, el Síndrome de fatiga crónica, deficiencia de vitamina D, ó B12, la Polimialgia Reumática o el Síndrome de Sjögren; por lo cual el diagnóstico diferencial es fundamental para el futuro del paciente, pues tanto el enfoque diagnóstico, como pronóstico e incluso terapéutico, son diferentes para cada individuo, como antes hemos dicho.
Frida Kahlo. Autorretrato de una mujer, víctima egregia de la fibromialgia.
Tratamiento
Se ha de tener en cuenta que mucha gente afectada por esta enfermedad ha estado parte de su vida yendo de un médico a otro sin saber qué le pasaba. La educación, la información y la comunicación con otras personas afectadas son una forma importante de terapia. (Véanse mis ponencias acerca de la educación de los pacientes).
Para no entrar en detalles específicos, puede resumirse que el tratamiento es multidimensional y polifacético y que involucra asignar la terapia requerida a cada elemento que participa en el cuadro sintomático, mientras se atiende a los efectos secundarios del uso de ciertas medicinas que, sabemos, pueden causar el aumento de peso en exceso.
El caso de Ingrid
Ingrid padecía de la fibromialgia, la que se diagnosticó en su país natal, sito en Escandinavia.
Residente permanente de la Península Ibérica vino a vernos cuando visitara sus propiedades veraniegas en esta región turística.
De mayor importancia para ella era que padeciera de obesidad refractaria a todo tratamiento --- su IMC era 40.
Por haber sostenido una variedad de experiencias traumáticas en su vida, se asignó, para empezar tratamiento, a una variedad intensiva de terapia psicodinámica. Su régimen curativo de medicamentos consistía, antes de conocernos, entre muchos otros, de analgésicos, vitaminas, ansiolíticos, e hipnóticos --- y de Pregabalin, sustancia conocida por sus propiedades anabólicas y aumento de peso.
Una cantidad inusitada de fármacos se habían recetado, habiendo obtenido pocos resultados en lograr mejora en este caso.
Los síntomas que le causaban mayor inconveniencia a la paciente, eran el insomnio, el peso excesivo, los sentimientos de apatía y el dolor muscular.
El tratamiento se cambió a terapia intensiva, eliminación del pregabalin, sustitución de los hipnóticos por un timoléptico de acción establecida en la arquitectura del sueño, la adopción de un plan de alimentación y de actividad física adaptados a las posibilidades de la paciente y de vitaminas específicas que son indicadas para este tipo de trastorno.
La remisión de cuadro clínico fue dramática en todos sus aspectos.
Muy frecuentemente la enfermedad puede tomar un aspecto de cronicidad o recurrir en intervalos de intensidad variable. No hay pruebas de que esta enfermedad aumente el índice de mortalidad en sus víctimas.
Hemos presentado dos dolencias poco comunes, pero que, cuando aparecen, causan incapacitación a un número considerable de personas, la mayoría mujeres, cuyos síntomas son inespecíficos y no definen ninguna categoría diagnóstica de manera precisa.
El hecho de que la condición es, a menudo, refractaria a toda terapia, la hace candidata a que se crea que el paciente o la finge, o exagera síntomas leves, o que está deprimida.
Como viéramos en los trastornos hipotalámicos iatrogénicos descritos en LaAnorexia Nervosa: La Realidad y los Hechos… es muy probable que en estas condiciones estemos observando un acertijo similar.
El insomnio es característica saliente, pero éste ocurre cuando la paciente desarrolla hábitos de dormir erráticos, debido a circunstancias para ella incontrolables y no como parte del cuadro clínico de un trastorno donde el insomnio aparece como síntoma de presentación y constituye parte del cuadro diagnóstico.
Hablando de la “analgesia natural” Damasio nos ilustra de cómo el organismo, por medio de mecanismos complejos, que combinan la percepción del dolor que nos impacta, con reacciones que cambian en vaivén, de percepción a emoción --- lo que hace de estos síndromes no sean claros y por lo tanto inestables en su presentación.
Las pacientes en estos dos trastornos se han establecido, que poseen una perceptibilidad exagerada a los mensajes neurales del dolor, lo que aumenta sus miserias.
De interés resulta el hecho de que el centro de control de los mecanismos envueltos se encuentra en el hipotálamo, donde por virtud de su proximidad funcional se localizan asimismo, las funciones reproductivas (sexuales), de comer, de los afectos instintivos y del sueño --- las que al final terminan siendo afectadas por los síntomas presentes.
Se colige, fácilmente, que la paciente necesita entender lo que la afecta, para lograr un dominio cognitivo de su condición. Psicoterapia para reducir el impacto de problemas subconscientes que puedan agravar el cuadro clínico y medicinas; usadas en medidas discretas para remediar la condición.
Basados en estos principios, el pronóstico es benigno.
- Larocca, F. E. F: (2008) Síncope vaso-vagal o disautonomía en letras-uruguay.com
- Larocca, F. E. F: (2007) Locura megaloblástica en monografías.com y en letras-uruguay.com
- Larocca, F. E. F: (2007) Anorexia Nervosa: La Realidad y los Hechos, AsíHablan los Expertos en monografías.com, psikis.cl.com, cabinas.net, letras-uruguay.com, elportaldelasalud.com
- Larocca, F. E. F: Lección Número 24
- Larocca, F. E. F: (2008) La Transferencia en la Psicoterapia: Una Revisión del ConceptoFreudiano en letras-uruguay.com
- Damasio, A: (2003) Looking for Spinoza: Joy, Sorrow and the Feeling Brain Harcourt
Autor:
Dr. Félix E. F. Larocca
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