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VOLUMEN I / I EPOCA

Director: Lic. Nut. Miguel Leopoldo Alvarado
Noticias y Artículos de Dietética y Nutriología Ortomolecular y Antienvejecimiento para Profesionales de la Salud

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domingo, 4 de mayo de 2008

Tratamiento prolongado con glucosamina y la progresión de la osteoartritis de rodilla

El tratamiento prolongado con glucosamina y la progresión de la osteoartritis de rodilla

Título original: Glucosamine Long-Term Treatment and the Progression of Knee Osteoarthritis: Systematic Review of Randomized Controlled Trials.
Poolsup N, Suthisisang C, Channark P, et al. Faculty of Pharmacy, Silpakorn University, Nakhon-Pathom, Thailand.
Ann Pharmacother 2005;39:1080-7.


Introducción
    La osteoartritis ( OA) es una enfermedad discapacitante de evolución crónica que se caracteriza por la erosión del cartílago articular de las articulaciones sinoviales y es producida por un desequilibrio entre los procesos anabólicos y catabólicos del cartílago.
    La OA puede ser primaria o secundaria. La OA primaria es común en las articulaciones de la cadera, la mano, la columna, el pie y la rodilla. La OA secundaria es causada por un traumatismo o infección y se produce típicamente en la rodilla, el codo, la muñeca y el hombro. Para medir la gravedad de la enfermedad existen formas subjetivas (señalamiento del dolor) y objetivas (consumo de analgésicos, signos radiológicos y estudios por imágenes).
    Las estrategias terapéuticas se centraron en los antiinflamatorios no esteroides y en los compuestos biológicos como la condroitina y el sulfato de glucosamina. La glucosamina es un componente de los glucosaminoglucanos de la matriz del cartílago y la sinovial y participa en la formación del cartílago como precursor de la síntesis de proteoglucanos. Los proteoglicanos contribuyen a la captura de agua por el cartílago y promueven la formación de una capa elástica, factores que pueden mejorar las características funcionales del cartílago.
    Si bien la glucosamina mostró ser efectiva para mejorar la sintomatología, aun queda por determinar si es eficaz como agente modificador de la enfermedad.
Con el objeto de determinar la capacidad de la glucosamina para modificar la enfermedad, los autores llevaron a cabo una revisión sistémica para evaluar su eficacia sobre la estructura del cartílago y la sintomatología de la enfermedad.

Fuente de la información
    En las distintas bases de datos (MEDLINE, EMBASE, BIOSIS, EMB) se buscaron los estudios que reunían las siguientes características:
• Aleatorio y doble ciego.
• Un año o más de duración.
• Glucosamina por vía oral.
• AO primaria.
• Cuantificación de la sintomatología y medición del espacio interarticular.

    De un total de 17 estudios clínicos con glucosamina, 2 cumplieron con todos los requisitos previamente mencionados.

Resultados
Eficacia sobre la estructura. A ambos estudios se incorporaron 414 pacientes comprobándose que la glucosamina fue superior al placebo para retardar la progresión estructural, la cual fue determinada por el ancho del espacio interarticular. Se consideró que la enfermedad había progresado cuando el espacio interarticular se había estrechado más de 0.5 mm.

Eficacia sobre los síntomas. La glucosamina fue más eficaz que el placebo para reducir el dolor (p < 0,0001).

Efectos colaterales. Como era de esperar, los efectos colaterales fueron más frecuentes con la glucosamina que con el placebo, sin embargo, no hubo diferencia estadísticamente significativa. Los más frecuentes fueron los trastornos gastrointestinales.

Discusión
    Los trabajos analizados respaldan la eficacia de la glucosamina para retardar la progresión estructural y mejorar los síntomas de la OA de rodilla. Los principales criterios de valoración para los estudios de fármacos y sustancias en la OA comprenden: el dolor, la funcionalidad de la articulación y las imágenes radiológicas.
    En los dos estudios analizados por los autores, el aspecto radiológico se centró en la medición del ancho del espacio interarticular en la zona más estrecha de la articulación tibiofemoral. El punto de corte fue una reducción de dicho espacio mayor a los 0,5 mm (Figura 1). Utilizando este parámetro, los resultados de ambos estudios mostraron que la glucosamina fue superior al placebo para prevenir la pérdida del espacio interarticular.


Ampliar imagen
Figura 1
A: radiografía de la rodilla de un sujeto sano que muestra el ancho del espacio interarticular conservado. B: radiografía de un paciente con AO de rodilla que muestra un estrechamiento de dicho espacio, el cual fue el parámetro utilizado por los autores para establecer la eficacia de la glucosamina.



    La glucosamina también produjo una mejoría de los síntomas, aunque no de la funcionalidad.
El otro aspecto a tener en cuenta es que la glucosamina fue bien tolerada. Los efectos adversos, cuando se presentaron, fueron en general leves y de corta duración, siendo las más frecuentes las manifestaciones gastrointestinales. Sobre la base de estas observaciones, los autores señalan que el tratamiento a largo plazo con glucosamina es tan seguro como el tratamiento a corto plazo.
    Los mejores resultados de la glucosamina se observaron en pacientes con artropatías leves a moderadas y estos serían los casos que mejor responden a los agentes modificadores de la enfermedad.
    Los efectos antiartrósicos de la glucosamina se deberían a que esta sustancia provee sustrato al cartílago articular para la síntesis de glucosaminoglicano, estimulando la producción de matriz cartilaginosa. El efecto terapéutico de la glucosamina radica en su forma sulfato de glucosamina. El sulfato es requerido para la síntesis de glucosaminoglicano.

Resumen
    La información de estudios a largo plazo sobre glucosamina en la OA de rodilla es escasa. A pesar de ello, la evidencia disponible sugiere que el sulfato de glucosamina sería eficaz y seguro como agente modificador de la OA, tanto sobre la progresión de la enfermedad como sobre la sintomatología. Nuevos estudios permitirán confirmar estas observaciones.


Efectos del tratamiento prolongado con carvedilol sobre el flujo miocárdico en la miocardiopatía idiopática dilatada

Título original: Effects of long-term treatment with carvedilol on myocardial blood flow in idiopathic dilated cardiomyopathy.
Neglia D, De Maria R, Masi S, et al. CNR Institute of Clinical Physiology – Pisa and Milano, Italy; Universita' di Pisa, Pisa, Italy Cardiologia –Ospedale di Prato, Prato, Italy; Dipartimento Cardiovascolare - Ospedali Riuniti di Bergamo, Bergamo, Italy Scuola Superiore Sant'Anna, Pisa, Italy.
Heart. 2007 Jan 19; [Epub ahead of print].


Este trabajo demuestra por primera vez que el carvediol, además de sus efectos favorables ya conocidos, mejora la reserva vasodilatadora coronaria que está deprimida en los pacientes con miocardiopatía idiopática dilatada.


Introducción
    El tratamiento crónico con carvedilol mejora la evolución de los pacientes con insuficiencia cardíaca y los mecanismos que producen esta acción favorable podrían ser varios, como la reversión del remodelado del ventrículo izquierdo, el aumento del aporte de oxígeno al miocardio y las propiedades vasodilatadoras y antioxidantes del fármaco.
    En los pacientes con miocardiopatía idiopática dilatada (MCID), el aumento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo inducida por el carvedilol sería similar o mayor que en pacientes con insuficiencia cardíaca de causa isquémica. Esta acción sería independiente del grado de deterioro del sistema nervioso simpático y se debería a las acciones vasculares favorables del carvedilol sobre la disfunción difusa de la circulación microvascular coronaria. Estas acciones, agregadas al efecto hemodinámico del fármaco mejorarían la perfusión y la función del miocardio viable en los pacientes con MCID.
    Esta hipótesis sobre la acción del carvedilol a nivel de la microcirculación coronaria es analizada en el trabajo de estos autores.

Métodos
Diseño del estudio. El estudio fue de carácter multicéntrico, doble ciego, de grupos paralelos y controlado por placebo en pacientes con MCID. Los objetivos fueron evaluar la eficacia del carvedilol sobre la tolerancia al ejercicio submáximo y los cambios en el flujo sanguíneo miocárdico (FSM) después de 6 meses de tratamiento.

Participantes. Los participantes se encontraban en clase funcional II-III de la New York Heart Association (NYHA) y con diagnóstico de MCID basada sobre una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) = 35% y arterias coronarias normales por angiografía.
    Los pacientes incorporados al estudio tuvieron un período de 4 semanas de estabilización del tratamiento. Esto fue seguido por un ensayo abierto donde los participantes recibieron durante 14 días 3,125 mg cada 12 horas de carvedilol para probar la tolerancia al fármaco. De esta etapa quedaron 16 pacientes con un promedio de edad de 69 años que ingresaron al tratamiento doble ciego. El grupo A recibió placebo y el grupo B recibió carvedilol en una dosis inicial de 6,25 mg cada 12 horas escalonando la dosis hasta alcanzar 25 mg cada 12 horas. Una vez alcanzada la dosis máxima el tratamiento se prolongó durante 6 meses.

Estudios. Al inicio del tratamiento y al término de los 6 meses se realizaron estudios de tomografía por emisión de positrones (TEP) y pruebas de tolerancia submáxima al ejercicio.
    La TEP se realizó para determinar FSM (mL*min-1*g-1) en reposo y luego de la dilatación farmacológica con dipiridamol intravenoso (0,56 mg/Kg durante 4 minutos). La reserva de flujo coronario (RFC) se definió como la relación entre el FSM hiperémico y el FSM basal en cada región estudiada del ventrículo izquierdo. El FSM normalizado en reposo (nFSM) se obtuvo en cada región del ventrículo izquierdo mediante la corrección por índice resultante de la presión arterial sistólica multiplicada por la frecuencia cardíaca (denominado doble producto o ITT), de tal manera que nFSM = (FSM/ITT) x 10000.
    La tolerancia submáxima al ejercicio se determinó mediante la duración del ejercicio expresada en segundos a carga de trabajo constante equivalente al 80% de la carga máxima determinada al inicio, en una prueba utilizando el protocolo de Bruce.

Resultados
    A los 6 meses 6/8 pacientes del grupo 1 (placebo) y 4/8 del grupo 2 (carvedilol), mejoraron la clase funcional de la NYHA, mientras que 2/8 pacientes del grupo 1 y ninguno del grupo 2 mostró un deterioro de la clase funcional.
    Se observó una tendencia en el grupo 2 a reducir las dimensiones del ventrículo izquierdo y aumentar la FEVI.
    En el grupo 2, el carvedilol redujo en forma significativa la frecuencia cardíaca y el doble producto. Estos cambios se asociaron con un aumento significativo de la capacidad submáxima de ejercicio. Estas mejoras no se observaron en el grupo 1.
    En el grupo 2 el FSM inducido por el dipiridamol aumentó y la RFC aumentó significativamente mientras que en el grupo 1 no se produjeron cambios importantes. El nFSM en reposo aumentó considerablemente en el grupo carvedilol.

Tabla 1: Variaciones en los distintos parámetros respecto de los valores iniciales en el grupo 1 (placebo) y en el grupo 2 (carvedilol).



Grupo 1

Grupo 2
Parámetro
Inicio
6 meses
Valor P

Inicio
6 meses
Valor P
FC reposo
77±15
83±14
NS

74±14
61±10
0,009
FC ejercicio
129±23
128±23
NS
127±29
99±20
0,007
DD reposo
10210
10756
NS
10014
7821
0,013
DD ejercicio
18024
18574
NS

17416
13973
0,009
T ejercicio
360±250
428±213
NS

315±110
509±251
0,03
RFC
1,80±0,84
1,77±0,6
NS

2,05±0,74
2,71±1,37
0,003
nFSM reposo
0,67±0,20
0,68±0,21
NS

0,59±0,21
0,67±0,30
0,047

FC: frecuencia cardíaca (latidos x minuto); DD: doble producto (mm Hg x latidos por minuto); RFC: reserva de flujo cardíaco; nFSM: flujo sanguíneo miocárdico normalizado; T ejercicio: tiempo de ejercicio (segundos).



Discusión y conclusiones
El trabajo de los autores demuestra por primera vez que el carvediol, además de sus efectos favorables ya conocidos, mejora la reserva vasodilatadora coronaria que está deprimida en los pacientes con MCID. El carvedilol además, produjo una menor incidencia de defectos de perfusión inducidos por el dipiridamol, hallazgo que respalda la acción antiisquémica en estos pacientes.
Los efectos favorables del carvedilol sobre el FSM en los pacientes con MCID se deberían a diversos mecanismos. Uno de ellos es el aumento de la fase diastólica por disminución de la frecuencia cardíaca. Sin embargo, este mecanismo por sí solo no es suficiente. Es posible que el aumento del FSM se deba a los efectos combinados del carvedilol para reducir el tono vascular alfa-adrenérgico y una mejoría de la función endotelial por su capacidad antioxidante.
En conclusión, independientemente de sus efectos hemodinámicos, el carvedilol mejoró el flujo de reserva coronario en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo debida a MCID.


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